Un rasgo central de los sistemas de bienestar en la Unión Europea es la provisión universal de servicios como la sanidad y la educación, que se ofrecen a toda la población de forma igualitaria. Su gestión es realizada usualmente por el sector público. A veces, la producción la realizan organismos privados, que reciben financiación pública si aplican una serie de reglas generales. En España, la producción pública y la privada concertada comprenden la casi totalidad de la educación. La pública es muy mayoritaria en la sanidad. Por contra, en otros países desarrollados como EEUU, la componente privada es mucho mayor, y también lo es la financiación directa por los propios usuarios.

El carácter universal de estos servicios es objeto de debate. Se ha sugerido, por ejemplo, limitar la oferta pública a los usuarios que más la necesitan, lo que reduciría el gasto público. Con ello, sigue el argumento, las clases medias verían reducida su carga fiscal. Esto les facilitaría más recursos para pagarse de forma privada la educación o la sanidad. Los partidarios del servicio universal con financiación pública se oponen porque tal reforma llevaría a un sistema dual. Quienes puedan pagar los servicios dispondrían de buena calidad, mientras que la asistencia pública se degradaría por la falta de medios, pues el apoyo social a la financiación pública se debilitaría al romperse la universalidad. Esto es lo que sucede en la sanidad en EEUU, donde la cobertura y la calidad varían drásticamente según la renta de las familias. En su conjunto, ese sistema es menos eficaz y más caro.

La defensa del carácter universal de estos servicios puede hacerse también con otras razones. Albert Hirschman (Salida, voz y lealtad) ha planteado el conflicto entre la salida y la voz. La idea de salida es sencilla: pensemos en el consumo de un bien en un mercado con competencia. Si nuestra empresa proveedora no nos satisface, podemos salir de ella y acudir a otra empresa que ofrezca mejor combinación de calidad y precio. Pero si la empresa proveedora tiene rasgos de monopolio, la salida no es posible, al no contar con otros proveedores. En este caso, la voz, esto es, la reclamación, es el instrumento al alcance de los clientes.

La voz es un factor crucial para la mejora de servicios como el de la sanidad, la educación o los aeropuertos. Procede traer al caso una reciente experiencia personal. Mi hijo, de 4 años, tuvo un accidente de juego escolar. El pediatra que lo atendió (en el excelente Centro de Asistencia Primaria de Rosselló, en Barcelona) hizo un diagnóstico preliminar de lesión de córnea en un ojo, le practicó una primera cura y nos derivó por urgencias a los servicios de oftalmología, para atención al día siguiente, viernes 14 de julio, a las 9.00 horas. Una vez en el ambulatorio de Manso, y tras los trámites formales de entrada, se nos asignó a un oftalmólogo. Pero, poco después, ese doctor nos comunicó, a través de un auxiliar, que rechazaba atender al paciente (de 4 años y con un diagnóstico preliminar de erosión corneal traumática), dado que no correspondía a su cupo. Es fácil de imaginar nuestra estupefacción, pues habíamos sido asignados por los propios servicios del ambulatorio, el tiempo oficial de visita de ese doctor se extendía hasta las 10.00 horas y no había ni un solo paciente esperando.

XEL SERVICIOx de atención al usuario reaccionó de forma diligente a nuestra reclamación. Además de facilitarnos la presentación de un escrito formal de reclamación, nos fue asignada visita con otro facultativo a las 12.00 horas. Con gran sentido común, la responsable del servicio no veía lógica alguna en que unos padres tuviesen que esperar más de 10 horas para tener un diagnóstico definitivo de la gravedad de la lesión de su hijo.

Sin duda, la voz puede ser efectiva para conseguir mejoras en los servicios públicos. Otra reacción posible ante estas experiencias es la alternativa de salida, si se tiene. Este es el caso de las personas con recursos suficientes para poder pagarse una buena asistencia privada. También lo es el de los funcionarios que, de forma bastante paradójica, podemos elegir entre asistencia pública y privada. Pero el uso del derecho de salida puede provocar una tendencia a la degradación del servicio. Los usuarios con más posibilidad de salida suelen coincidir con los que tienen más capacidad de ejercer la voz. En el otro extremo, pensemos en las muchas personas mayores que son usuarios habituales de la sanidad pública; disponen de escasos medios económicos para pagar alternativas, a la vez que sus características les hacen menos propensos a acudir a la reclamación formal.

El complejo dilema entre salida y voz es completado por Hirschman con la noción de lealtad. Si se cree que es bueno para la sociedad en su conjunto la existencia de un sistema público de asistencia sanitaria, la calidad del mismo nos afectará aunque como sujetos privados decidamos salir de este servicio. Si la salida perjudica el funcionamiento de la voz, el deterioro del servicio empeorará la calidad colectiva de la comunidad en la que vivimos, y especialmente la de aquellas personas con menos recursos y alternativas. Este es un buen motivo para ser leal, evitar la salida y permanecer como usuario, si se cree en la necesidad de un sistema público robusto en este tipo de servicios. También es importante que los directivos --políticos y técnicos-- de los servicios públicos garanticen una calidad general adecuada, y eviten en la medida de lo posible esas situaciones que restan legitimidad al sistema público.

*Catedrático de Economía