La enfermera que suministró la alimentación por la vía equivocada al pequeño Rayán se ofreció ella misma a alimentar a los neonatos mientras sus compañeras atendían una urgencia, y solo erró en el caso del hijo de Dalilah, según el informe de la Dirección General de Ordenación e Inspección de la Consejería de Sanidad madrileña.

El informe indica que el 12 de julio se encontraban en el box pequeño de la Unidad de Neonatos del Gregorio Marañón Rayán y otros tres prematuros y había dos enfermeras y una auxiliar. Coincidiendo con una situación de emergencia de un prematuro recién ingresado en dicho box, la auxiliar se dispone a repartir la nutrición enteral (por vía nasal), pero la enfermera responsable le indica que lo retrase porque precisa de su colaboración en el ingreso. "Es entonces cuando la enfermera protagonista del incidente se ofrece a poner las nutrición enteral tanto al neonato 1 (Rayán), como al neonato 2 que también la tenía pautada", señala el informe. "La administración de la alimentación a Rayán se practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica. La alimentación al neonato 2, fue correctamente administrada".

A las 22.15 horas se avisa del fallo y a partir de las doce de la noche "comienza su empeoramiento, se le realizan todo tipo de pruebas... y a las 8 horas del 13 de julio se extrae toda la sangre para sustituirla por una limpia. Sin embargo, debido al deterioro progresivo del niño, el bebé fallece a las 11.30 horas.

En el informe además se indican recomendaciones como el control en la administración de medicamentos por vía enteral o parenteral en todas la UCIS de Madrid así como un mecanismo de vigilancia a la hora de administrar sustancias a pacientes.

Por otro lado, la Asociación El Defensor de Paciente consideró ayer que el informe es "una investigación demagógica" y que "no saca de dudas a nadie" y esgrime que "falta a la verdad".